PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN ANAK

A. Identitas Data

Nama   

Umur   

Nama Ayah/Ibu           

Pekerjaan Ayah           

Pekerjaan Ibu           

Alamat                     

Kultur                     

Agama                      

Pendidikan Ayah/Ibu  

B. Keluhan Utama 

  Panas dan kejang, rujukan dari RSI Jakarta

C.Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1. Prenatal                 

Selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan 6 x di bidan, TT (+), emesis/hiperemesis (-), tidak mengikuti senam hamil

2. Natal                     

Anak lahir di bidan swasta, lahir spontan langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram

3.Postnatal               

Selama postnatal, tidak ada keluhan, anak minum ASI dan tidak diberikan makanan tambahan, sakit berat selama periode ini tidak ada

D.Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil   

Anak tidak pernah sakit berat hanya batuk dan pilek biasa serta sering panas tinggi.

2. Pernah dirawat di rumah sakit

Tidak pernah

3.Obat-obatan yang digunakan

Bila anak sakit biasanya diberikan obat-obat bebas (seperti bodrexin, tempra dll).

4. Tindakan operasi

Tidak pernah

5. Alergi

Menurut ibu, tidak ada riwayat alergi.

6. Kecelakaan

Menurut ibu anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan (kecelakaan menurut ibu adalah tertabrak motor atau mobil) tetapi anak sering jatuh di rumah saat bermain.

7. Imunisasi

Lengkap.

E. Riwayat Keluarga

     Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti asma, diabetes mellitus dan penyakit gangguan jiwa

Genogram :

F. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh

Yang mengasuh anak adalah ibu sendiri dan kadang-kadang dibantu oleh nenek klien

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Anak adalah anak keempat dari empat bersaudara dengan kakak berusia 9 tahun, 7 ½ tahun dan 6 tahun. Secara umum hubungan dengan anggota keluarga baik.

3. Hubungan dengan teman sebaya

Klien biasa bermain dengan teman sebayanya 

4. Pembawaan secara umum

Klien tampak lincah dan suka bermain dengan teman-temannya sampai kadang lupa makan

G. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai

Anak suka makan Chiki, Chitato dsb tetapi anak kurang suka dengan sayuran hijau

2.Pola tidur

Anak tidur 10 – 12 jam sehari

3. Mandi

Anak dimandikan dua kali sehari, memakai sabun dikeringkan dengan handuk dan bedak gatal untuk mengobati biang keringat setelah mandi.

4. Aktifitas bermain

Anak sangat aktif bermain dan cepat bosan dengan satu jenis mainan.

5. Eliminasi

BAB 1 – 2 kali sehari, BAK 6 – 8 kali sehari, sudah tidak pernah ngompol lagi

H. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1.Diagnosa Medis

Encephalitis

2. Tindakan operasi

(-)

3. Status Nutrisi

Berat badan klien 13 kg (40 per sentil), menurut ibu terjadi penurunan satu kilogram semenjak sakit hingga sekarang, conjunctiva pucat dengan Hb 10,5 gr/dl (10 Mei 1999)

4. Status cairan

Oedema pada area muka, terpasang infus Dextrose 5%

5. Obat-obatan

Amoxicillin 3 x 500 mg, Chloro 4 x 400 mg, Kalmet 4 x 1 cc, PCT 3 x ½ tab, Luminal 2 x 30 mg

6. Aktifitas

Selama dirawat, klien tidak bisa beraktifitas karena dalam keadaan pre koma

7. Tindakan keperawatan

Penyuluhan tentang latihan ROM pasif, perubahan posisi dan pemberian nutrisi

8. Hasil Laboratorium

-   Protein cairan otak 87,00 (n 15,00 – 40,00 mg/dl), Glukosa cairan otak 27,00 (n 50,00 – 80,00 mg/dl)

-   RBC 4,14 m/Ul (4,20 – 6,30)

-   HGB 10,5 g/DL (12,0 – 18,0)

-   HCT 31,1% (37,0 – 51,0)

-   MCV 75,0 fL (80,0 – 97,0)

-   MCH 25,4 pq (26,0 – 32,0)

-   RDW 14,7% (11,5 – 14,5%)

-   PLT 442 K/UL (140 – 440)

9.X-Ray

Rontgen dada untuk melihat kerusakan paru akibat bronchopneumonia

10.Lain-lain

Klien dirawat sejak tanggal 5 Mei 1999 dan sampai sekarang belum sadar, terpasang NGT dan terpasang oksigen 2 liter per menit, belum ada tanda gangguan integritas kulit tetapi sudah ada tanda-tanda kontraktur karena kurangnya pelatihan ROM pasif pada klien.

I.Pemeriksaan Fisik

1.Keadaan umum, kesadaran pre coma tampak sakit berat

2.Tinggi badan 121 cm

3.Lingkar kepala 60 cm

4.Berat badan 13 kg

5.Kulit, pada punggung dan area penekanan terlihat kemerahan dan panas

6.Tengkuk, kaku kuduk (+)

7.Mata, conjunctiva pucat, mata bengkak, tertutup.

8.Telinga, tidak terdapat perlukaan, tidak terdapat cairan, cerumen (+)

9.Hidung, terpasang NGT dan oksigen.

10.Mulut, sulit dibuka, banyak sekret menumpuk.

11.Dada, simetris tidak tampak adanya chest indrawing

12.Paru-paru, ronchi(+), wheezing (-)

13.Jantung, BJ I dan BJ II terdengar normal, murmur (-), gallop (-)

14.Perut, tidak distensi

15.Punggung, panas dan kemerahan

16.Genitalia, tidak dikaji

17.Ektremitas, simetris, kaku dan sudah ada tanda kontraktur

18.Kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan

19.Tanda vital, S 38,3 C, N 90 x per menit, R 35 kali per menit, T 95/60 mmHg

J.Pemeriksaan tingkat perkembangan

1.Kemandirian dan bergaul

Tidak terkaji karena anak dalam keadaan pre koma

2.Motorik Halus : Tidak terkaji

3.Kognitif dan bahasa : Tidak terkaji

4.Motorik Kasar : Tidak terkaji

K.Informasi Lain

  Ibu tidak pernah memberikan latihan ROM pasif karena tidak pernah diinformasikan oleh perawat, pergantian posisi hanya saat dimandikan saja.

L.Ringkasan riwayat keperawatan

  Klien datang rujukan dari RSI Jakarta dengan keluhan panas dan kejang. Sebelumnya klien didiagnosa bronchopneumonia tetapi setelah di RS Persahabatan didiagnosa Encephalitis. Selama dirawat, berat badan klien turun 1 kilogram dari 14 kg menjadi 13 kg. Klien terpasang oksigen dan infus Dektrose 5% dan sampai sekarang masih dalam keadaan pre koma. Menurut ibu, kaki atau tangan anak sering kaku. Ibu tidak tahu tentang ROM pasif dan pergantian posisi untuk mencegah dekubitus.

M.Masalah Keperawatan

1.Resiko gangguan perfusi jaringan

2.Gangguan bersihan jalan nafas

3.Resiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

4.Gangguan mobilitas fisik

5.Kerusakan sensori persepsi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI

No	*Diagnosa Keperawatan*	*Tujuan*	*Intervensi*	*Rasional*
1	Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial DS : menurut ibu klien belum pernah sadar sejak awal sakit DO : kesadaran pre coma	Setelah diberikan tindakan keperawatan : - Klien kembali pada keadaan status neurologis seperti sebelum sakit - Kesadaran klien meningkat dan fungsi sensoris meningkat	- Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal - Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. - Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik - Monitor intake dan output - Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Kolaborasi : - Pertahankan pemberian oksigen 2 liter per menit	Perubahan pada tekanan intrakranial akan dapat menyebabkan resiko terjadinya herniasi otak Dapat mengurangi resiko kerusakan otak lebih lanjut Sebagai data untuk menentukan tindakan lebih cepat Hipertermi mengakibatkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi Aktifitas muntah meningkatkan valsava manuver Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskemik cerebral
2	Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas DS : - DO : ronchi +, tampak sekret banyak pada mulut klien	Setelah tindakan perawatan, jalan nafas klien bersih dan klien dapat bernafas dengan baik	- Kaji adanya sekret pada area paru dan jalan nafas - Kaji pola, frekeunsi atau kesulitan pernafasan klien - Berikan inhalasi NaCl pada klien - Lakukan suctoning pada klien - Lakukan clapping dan prinsip gravitasi - Ajarkan ibu tehnik clapping yang benar	Jalan nafas yang tersumbat sekret tidak dapat berfungsi efektif Untuk menentukan tindakan lebih lanjut Mengencerkan sekret yang kental Mengeluarkan sekret yang menumpuk pada saluran nafas Melepaskan sekret yang menempel pada area paru Melatih ibu untuk dapat memberikan perawatan yang adekuat pada anak
3	Resiko injury b/d kejang, perubahan status mental dan penurunan kesadaran DS : menurut ibu kaki atau tangan anak sering kejang DO : kaki kiri dan tangan kiri kaku	Setelah diberikan tindakan keperawatan, injury tidak terjadi	- Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya - Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman dan alat suction yang dekat - Pertahankan bedrest total selama fase akut Kolaborasi : - Berikan therapi sesuai advis dokter seperti diazepam, phenobarbital dll	Gambaran tribalitas sistem saraf memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi Melindungi klien bila terjadi kejang Mengurangi resiko jatuh/terluka jika vertigo, sincope dan ataksia Mencegah dan mengurangi kejang
4	Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan itegrasi sensori DS : ibu mengatakan bahwa anaknya belum pernah sadar DO : kesadaran pre coma, anak tidak bereaksi terhadap rangsang suara atau cahaya.	Setelah diberikan tindakan keperawatan, kesadaran klien membaik dan persepsi sensori dapat kembali seperti sebelumnya	- Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien dan tingkat kesadaran klien - Kaji kemampuan klien menterjemahkan rangsang - Batasi suara bising dan pertahnkan situasi yang tenang - Tetap berikan stimulus pada klien dengan tetap bicara dan menganjurkan ibu untuk tetap berkomunikasi dengan anaknya	Sejalan proses penyembuhan, lesi area otak akan membaik sehingga diperlukan kajian yang sesuai dengan kondisi klien Informasi ini penting untuk menentukan tindak lanjut pada klien Menurunkan kecemasan dan mencegah kebingungan akibat rangsang sensori berlebihan Rangsang sensori tetap diberikan untuk memacu memori sensori persepsi klien
5	Resiko gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan menelan, keadaan hipermetabolik Faktor resiko : - Klien tidak sadar - Klien tidak bisa menelan - Klien tidak bisa mengunyah	Setelah diberikan tindakan perawatan, nutrisi klien terpenuhi dengan tidak adanya tanda malnutrisi dan nilai laboratorium dalam batas normal	- Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekret - Auskultasi bowel sounds, amati penurunan atau peningkatan suara bowell - Timbang BB sesuai indikasi - Berikan makanan dengan cara meninggikan kepala - Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk memberi makanan pada klien	Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan klien dan klien terlindung dari resiko aspirasi Fungsi GI tergantung pula pada lesi otak, bowel sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi (misalnya ileus) Untuk mengevaluasi efektifitas dari asupan makanan Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat dipertahankan
6	Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskular, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif	Setelah diberikan tindakan perawatan, gangguan mobilitas fisik tidak terjadi dengan kriteria tidak terjadi kontraktur, gangguan integritas kulit, optimalnya fungsi bowell dan bladder serta peningkatan kemampuan fisik	- Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi - Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 – 4 - Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien - Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang - Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering - Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekali - Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulit	Mengidentifikasi kersakan fungsi dan menentukan pilihan intervensi Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang tinggi Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya Memfasilitasi sirkulais dan mencegah gangguan integritas kulit Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus menerus Indikasi adanya kerusakan kulit

IMPLEMENTASI

*Tgl.*	*No.Dx.Kep*	*Implementasi*	*Evaluasi*
10/5/11	1.	- Mempertahankan posisi bedrest klien - Memonitor status GCS klien - Memonitor tanda-tanda vital - Mempertahankan pemberian oksigen	S : - O : Klien masih dalam keadaan pre coma, S 38,5 C, N 92 x /menit, R 35 x/menit, T 95/55 mmHg. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana intervensi
10/511	2.	- Mengkaji adanya sekret pada area paru dan jalan nafas - Mengkaji pola, frekuensi dan kesulitan pernafasan klien - Melakukan clapping pada klien	S : - O : Ronchi +, sekret pada mulut banyak, sekret kental dan sulit keluar A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana intervensi
10/5/11	4.	- Mengkaji kemampuan klien menterjemahkan rangsang - Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan stimulus pada klien	S : Ibu mangatakan mengerti informasi perawat O : klien precoma dan belum bersepon terhadap rangsang A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana intervensi
10/5/11	5.	- Mengkaji kemampuan klien menelan - Melakukan auskultasi bowell sounds - Menimbang berat badan klien - Memberikan makanan dengan kepala ditinggikan - Menganjurkan pada orangtua untuk membatasi pengunjung	S : Ortu mengerti terhadap penjelasan klien O : Klien tidak bisa menelan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana
10/5/11	6.	- Memberikan perubahan posisi setiap dua jam sekali - Memberikan penyuluhan pada ibu tentang perubahan posisi	S : Ibu mengatakan mengerti tentang guna perubahan posisi O : - A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana
11/5/11	1.	- Memonitor status GCS klien - Memonitor tanda-tanda vital - Mempertahankan pemberian oksigen	S : - O : Klien masih dalam keadaan pre coma, S 38,5 C, N 92 x /menit, R 35 x/menit, T 95/55 mmHg. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana intervensi
11/5/11	2.	- Mengkaji adanya sekret pada area paru dan jalan nafas - Mengkaji pola, frekuensi dan kesulitan pernafasan klien - Melakukan clapping pada klien - Mengajarkan pada ibu tentang cara clapping yang benar	S : Ibu mengatakan mengerti tentang cara clapping O : Ronchi +, sekret pada mulut banyak, sekret kental dan sulit keluar A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana intervensi
11/5/11	3.	- Memonitor adanya kejang pada klien - Mempertahankan bed rest - Meminta ibu untuk menjaga anaknya dan melaporkan bila kejang terjadi lagi	S : Ibu mengatakan anaknya sempat kejang tadi siang O : ektremitas kiri kaku A : Masalah tidak terjadi P : Lanjutkan rencana
11/5/11	4.	- Mengevaluasi kemampuan ibu memberikan stimulus rangsang kepada anaknya - Mengkaji kemampuan klien menterjemahkan rangsang	S : ibu mengatakan sudah berbicara pada anaknya O : Klien tidak bersepon terhadap rangsang suara dan taktil A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana
11/5/11		- Memberikan makanan dengan kepala ditinggikan - Menganjurkan pada orangtua untuk membatasi pengunjung	S : Ortu mengerti tentang pembatasan pengunjung O : - A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana intervensi
11/5/11	6.	- Memberikan latihan ROM pasif pada klien - Mengevaluasi kemampuan ibu dalam memberikan ROM pasif pada klien	S : - O : ektremitas klien sudah menunjukkan kondisi kontraktur, ibu mampu melaksanakan ROM pasif pada klien A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana intervensi